Enfermeria

Información sobre los problemas de salud que se dan en la adolescencia

lunes, junio 27, 2005

Plan de cuidados estandarizado para el postoperatorio de cirugía perianal ambulatoria

Introducción La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA), también llamada Cirugía de Alta Precoz (CAP), ha cambiado el modelo de atención, disminuyendo el tiempo de ingreso hospitalario y trasladando parte de la responsabilidad de los cuidados postoperatorios al paciente y su familia (1). En la atención ambulatoria, los aspectos individuales, sociales y familiares del paciente, que en ocasiones pasarían inadvertidos si estuviera ingresado, cobran una especial relevancia, ya que éste pasa la convalecencia de su proceso en régimen ambulatorio (2, 3). Tal es el caso de la información y el conocimiento sobre su enfermedad, así como el adiestramiento para su autocuidado, los aspectos relacionados con su nivel de instrucción y su medio sociofamiliar. En la unidad de cirugía de alta precoz (UCAP) del Hospital Virgen de las Nieves de Granada (HUVN) los pacientes son atendidos en régimen ambulatorio mediante citación en la consulta, donde son vistos por el médico y atendidos por enfermeras/os que valoran los posibles problemas postoperatorios que puedan presentar. A esta unidad llegan pacientes que han sido intervenidos quirúrgicamente por distintos procesos, entre los que se encuentran los intervenidos de Sinus Pilonidal (SP). Estos pacientes requieren sucesivas curas locales durante al menos 50 días, de los cuales acudirán a la consulta durante la primera semana, para luego ser derivados a su centro de salud (Tabla 1).
Los servicios de Enfermería en este tipo de atención tienen una importancia social y económica, ya que el alta del paciente no depende sólo del diagnóstico y el tratamiento médico, sino tambien de las respuestas individuales ante una determinada situación de salud, que dependen de factores como la edad o etapa de desarrollo de la persona, su nivel de dependencia para la satisfacción de necesidades y su entorno social y cultural (4). Esto requiere un cambio en la atención de Enfermería, que sin dejar de atender los problemas de colaboración (PC) y detectar las posibles complicaciones (5, 6) tendrá además que identificar los diagnósticos enfermeros del paciente, que se manifiestan en forma de conductas incorrectas, inadecuadas o insuficientes para satisfacer sus necesidades básicas y que son generadas por falta de fuerza, voluntad o conocimientos (problemas de independencia) o bien aquellas respuestas que reflejan una falta total o parcial, temporal o permanente, de capacidad física o psíquica de la persona para hacer por sí mismo las acciones apropiadas para satisfacer sus necesidades, para lo cual necesitan de ayuda y que constituyen problemas de autonomía (7). La enfermera dispone de los instrumentos y formación necesarios para dar un nuevo enfoque de cuidados integrales, para prestarlos de forma sistematizada y evaluar los resultados, utilizando como herramientas unas taxonomías propias de lenguaje enfermero: NANDA, NIC y NOC (8-10). Pero el empleo de estas herramientas requiere la adaptación al medio y la cultura de la organización donde van a ser utilizadas para que sirvan exactamente para aquello para lo que fueron diseñadas o, dicho de otra manera, necesitan del consenso de aquellos miembros del equipo que las van a usar. Por otra parte, en la consulta de cirugía de la UCAP del HUVN los alumnos de Enfermería de la EUE de Enfermería Virgen de las Nieves realizan sus prácticas clínicas y durante el desarrollo de las mismas elaboran planes de cuidados desde el marco teórico del modelo de cuidados de Virginia Henderson. El alumno debe contemplar al paciente como parte de un sistema social y familiar que influye en él (7, 11). Esta visión holística del paciente coincide con la filosofía de los cuidados que está poniendo en marcha el Servicio Andaluz de Salud en sus unidades de gestión, uno de cuyos objetivos es formalizar o estandarizar los planes de cuidados de Enfermería utilizando este modelo. El objetivo general de este trabajo fue elaborar un plan de cuidados que respondiera a las necesidades de los pacientes ambulatorios intervenidos de SP, que se adaptara a las características y estructura de la unidad y que permitiera utilizar la terminología enfermera propuesta por las taxonomías NANDA, NIC y NOC. Metodología El trabajo se realizó en la consulta de Cirugía General de la CMA del Hospital Universitario Virgen de las Nieves (HUVN) de Granada. Se trata de un trabajo de implementación tecnológica para el que se utilizó la observación y la participación de un grupo de expertos. Se llevó a cabo en dos fases: Fase de clasificación y análisis de los planes de cuidados Se creó un equipo de cuatro enfermeros que trabajaban o habían trabajado en la consulta. Tomaron como punto de partida una muestra elegida al azar de los planes de cuidados realizados por alumnos de Enfermería Quirúrgica I a pacientes intervenidos de SP durante los años 2001, 2002 y 2003 durante el período de enero a junio y que, posteriormente, fueron seguidos en la misma durante los primeros días del postoperatorio inmediato. Se parte de estos planes por considerarlos adecuados, ya que habían sido supervisados por enfermeros tutores de los alumnos. Se eligieron los planes de los pacientes intervenidos de SP por ser los que a juicio de los expertos presentaban un mayor número de problemas a resolver por los enfermeros y más veces frecuentaban la consulta. En total fueron revisados 35 planes de cuidados. Siguiendo el modelo de cuidados de V. Henderson (interpretación y adaptación de Luis et al) (7) se realizaron los siguientes pasos: Identificación de necesidades insatisfechas con más frecuencia en este tipo de pacientes. Identificación de problemas: problemas de dependencia, de autonomía y de colaboración. Identificación del área de dependencia (alude a la falta de fuerza voluntad o conocimiento). Identificación de los objetivos formulados. Identificación de las intervenciones y actividades para cada problema. Análisis de los términos utilizados por los alumnos, comparación con los propuestos en las taxonomías de lenguaje enfermero (NANDA, NIC y NOC) y adaptación a las mismas. Todos los pasos se realizaron por consenso entre los enfermeros del grupo de trabajo. Fase de prueba del plan Una vez adaptados los planes de cuidados seleccionados a las taxonomías mencionadas se diseñó un plan de cuidados estándar consensuado, teniendo en cuenta también las aportaciones de los enfermeros del grupo basadas en su experiencia y se aplicó a los 10 primeros pacientes programados en la unidad. Los objetivos específicos de la prueba fueron: Priorizar problemas e identificarlos según el día del postoperatorio que acude a la consulta. Determinar las intervenciones y actividades más frecuentes. Comprobar la operatividad de los indicadores de resultados NOC. Clasificar los problemas según la semana que acude a consulta (primera semana, segunda semana y alta). Comprobar la adecuación del lenguaje y realizar una plantilla con el plan definitivo. Identificar las dificultades percibidas por las enfermeras para llevar a cabo el plan de cuidados. Cada plan fue aplicado y revisado por dos enfermeros de la unidad y, posteriormente, supervisado por el grupo de expertos. Este procedimiento se repetía cada día que el paciente acudía a la consulta durante las tres primeras citas del postoperatorio inmediato. Resultados y discusión Durante la primera fase del trabajo se observó que la terminología que utilizan los estudiantes en sus planes tiene su referencia en el lenguaje enfermero, aunque no coincida textualmente. No obstante, tanto el lenguaje empleado por ellos como el utilizado por los profesionales enfermeros está muy contaminado de la terminología de los diagnósticos médicos, enunciando frecuentemente problemas de colaboración como problemas de Enfermería. En la Tabla 2 se muestra la selección de los diagnósticos enfermeros consensuados en la primera fase.
Con frecuencia se formulaban objetivos cuya consecución no depende del enfermero. Ejemplo: "El paciente no sentirá dolor" ya que al tratarse de dolor agudo debe ser considerado como un problema de colaboración. Se formulaban también objetivos muy generales y difíciles de evaluar debido a su imprecisión, como por ejemplo: "El paciente estará tranquilo." Parte de estas dificultades se subsanan cuando los objetivos se traducen a criterios de resultados, cuyos indicadores permiten evaluar los cuidados con más precisión, como por ejemplo: "El paciente buscará información para reducir el miedo." "El paciente sabrá utilizar técnicas de relajación para controlar el miedo." "El paciente reconocerá el comienzo del dolor." "El paciente empleará medidas analgésicas adecuadamente." "El paciente conocerá posturas y medidas antiálgicas no analgésicas." En la Tabla 3 se muestra la evolución en el tiempo de seguimiento del paciente de las necesidades no satisfechas, de los problemas de dependencia y de los problemas de colaboración, según el análisis realizado por los expertos en la primera fase del trabajo. Se observa cómo algunos problemas se resuelven, persisten en el tiempo o aparecen al alta.
En la Tabla 4 se muestran los diagnósticos enfermeros y las áreas de dependencia identificadas, así como los problemas de colaboración después de la prueba clínica realizada con 10 pacientes.
El área de dependencia de estos pacientes suele ser la falta de conocimientos sobre sus autocuidados, aunque se han dado tres casos de falta de voluntad (mantener las acciones en el tiempo). Se trataba de pacientes que no mantenían la dieta rica en fibras y líquidos necesaria para prevenir el estreñimiento. El proceso del trabajo nos ha mostrado la importancia de la fase de valoración y análisis de los datos obtenidos de la entrevista al paciente; se necesitó un especial esfuerzo para priorizar y agrupar algunos diagnósticos, pues la tendencia era a enunciar gran número de ellos, algunos de los cuales se solucionaban actuando sobre otros prioritarios. Un ejemplo de esto fue el diagnóstico "deterioro del patrón del sueño", que según los primeros planes realizados aparecía en la mayoría de los pacientes y se relacionaba con el dolor y el temor, por lo que finalmente se suprimió, ya que actuando sobre el temor y el dolor se podía resolver el deterioro del patrón del sueño. Sin embargo, en el caso del estreñimiento, aunque en ocasiones podía estar relacionado con el miedo al dolor, también influían factores como el tipo de dieta, ejercicio, ingesta de líquidos, etc., por lo que se trató como problema de dependencia y se mantuvo todo el tiempo. El dolor, que inicialmente se catalogó como diagnóstico enfermero, pasó a ser clasificado como problema de colaboración debido a que todos los pacientes requieren analgésicos para su control. Partir de un modelo concreto aporta criterios de clasificación de problemas y actividades marcando claramente cuáles pertenecen al rol colaborador, también denominado interdependiente, y cuáles al rol propio (12). Un ejemplo de ello han sido las dificultades para distinguir algunos de los diagnósticos. El problema de la infección en principio podría enunciarse y tratarse como un problema potencial de infección (problema de colaboración), ya que podría atribuirse a la manipulación quirúrgica o a factores intrínsecos del paciente y su enfermedad. Sin embargo, finalmente se formuló como problema de independencia puesto que el riesgo de infección de la herida quirúrgica en los casos del sinus pilonidal podía relacionarse con prácticas higiénicas inapropiadas sobre las que había que instruir al paciente y, por otro lado, al correcto procedimiento y frecuencia de la cura de la herida por parte del profesional de Enfermería. El problema "Deterioro de la integridad cutánea" aparece en la taxonomía NANDA como diagnóstico enfermero, pero cuando se refiere a la herida quirúrgica debemos considerarlo un problema de colaboración, puesto que no aparece por falta de conocimiento, fuerza o voluntad del paciente, sino que el motivo de este problema es la propia intervención quirúrgica; sin embargo, sí que lo incluimos como problema de enfermería de riesgo, ya que debido a la zona del apósito (perianal) y las características del mismos, la piel que rodea la herida quirúrgica puede alterarse. Para evitar la confusión lo hemos denominado "Riesgo de alteración de la integridad cutánea perilesional" y valoraremos especialmente la presencia de alergias al esparadrapo y el riesgo en los pacientes diabéticos. También puede servir de ejemplo de la utilidad del modelo, el que la falta de conocimientos se consideró una causa o factor relacionado con los problemas y no como un problema en sí mismo. Hemos podido advertir la importancia de la atención a los factores psicológicos como factores que están incrementando la demanda de cuidados enfermeros centrados en ayudar a canalizar las respuestas humanas ante la enfermedad y para los cuales existe un gran vacío en muchas de las unidades hospitalarias (13). En este sentido pudimos ver cómo el temor que tenían los pacientes relacionado con el resultado de la intervención y con el dolor requería intervenciones enfermeras encaminadas a intensificar la sensación de seguridad física y psicológica en el postoperatorio inmediato y para el alta donde prevalecía el dolor. En este caso, el dolor se mostraba como un ejemplo de problema de colaboración, que, además del tratamiento médico, requería de intervenciones enfermeras complementarias, dirigidas a enseñar el uso correcto de los analgésicos y a proporcionar seguridad psíquica al paciente. El centro de las intervenciones enfermeras ha consistido fundamentalmente en explicar al paciente qué hacer para llevar el control de su enfermedad, prevenir complicaciones e identificarlas si se daban. Los planes de cuidados pilotados han mostrado que parte del trabajo enfermero necesita atender a respuestas humanas que aparecen ante la enfermedad por falta de conocimientos o falta de voluntad para mantener las actividades de autocuidados en el tiempo. El hecho de que no aparezca como área de dependencia la falta de fuerza (poder hacer, por qué o para qué hacerlo) cremos que se debe a que la población afectada con esta problema ha resultado ser joven y con un nivel de instrucción medio. En cuanto a eliminar el riesgo de estreñimiento había que intervenir sobre factores relacionados con los hábitos dietéticos, no sólo instruyendo al paciente sobre la dieta adecuada, sino reforzando en cada consulta para lograr que este mantuviera en el tiempo los cambios dietéticos necesarios, ya que a la luz de los resultados lo difícil no era que el paciente aprendiera (área de dependencia conocimiento), sino que asumiera y mantuviera los nuevos hábitos (area de dependencia, voluntad). En la Tabla 5 se puede ver un ejemplo (Riesgo de manejo inefectivo del régimen terapéutico) del plan de cuidados consensuado finalmente.
El hecho de manejar un plan de cuidados normalizado no significa prescindir de una valoración personalizada que permita excluir algunos problemas del plan o incorporar otros. Un ejemplo de esto fue el diagnóstico "deterioro del patrón del sueño", que en uno de los pacientes se manifestó relacionado con factores psicológicos desencadenados con el temor a perder el trabajo. Trabajar con un modelo enfermero puede permitir también una mejor identificación de la responsabilidad de los enfermeros en las unidades de cuidados, de lo que constituye su área de competencia, ya que el carecer de una identidad propia reconocida puede estar siendo excluida de los debates de salud (14, 15). Otra utilidad que pueden aportar los planes es que muestran todas las actividades enfermeras, lo cual permite la responsabilizacion de los enfermeros del trabajo que realizan y los recursos que utilizan, lo que puede propiciar un mayor nivel de motivación, ya que les concede más autonomía para su actividad profesional (16). El hecho de consensuar los planes de cuidados con los enfermeros que han trabajado o trabajan en la unidad refuerza la posibilidad de ponerlos en marcha de forma sistemática, ya que así son aceptados como algo propio y no impuesto (17). Las enfermeras identificaron como una dificultad el que tanto la estructura física de la unidad como la metodología de trabajo (protocolos de actuación ante complicaciones médicas, presión de trabajo, actuación de enfermeros centrada en la técnica de la cura de la herida, poca documentación del trabajo enfermero, etc.) están diseñados fundamentalmente para la atención médica del paciente. Para llevar a cabo el plan de cuidados enfermero se necesita dedicar tiempo a la recepción e instrucción del paciente, lo cual en la realidad actual es difícil con los recursos disponibles. Las enfermeras ven también la dificultad de realizar el registro del plan sin una estructura informática, sobre todo la evaluación del mismo, ya que requiere la inclusión de muchos datos. Conclusiones Partir de los planes de cuidados de los alumnos ha permitido integrar los nuevos métodos de trabajo enseñados en las Escuelas con el trabajo real de la unidad, enriqueciéndose mutuamente enfermeros y alumnos. Los enfermeros que han participado en la elaboración de los planes han mostrado una gran satisfacción al ver reflejadas por escrito las actividades que normalmente realizaban y no registraban, ya que esto ha podido repercutir positivamente en la evaluación de la unidad de gestión a la que pertenecen. Este nuevo enfoque de cuidados implica una permanente y sistemática crítica de la calidad de los cuidados, la utilización de recursos y la evaluación de resultados esperados, por lo que requerirá establecer una evaluación continua una vez esté consolidada su práctica diaria (18, 19). Con frecuencia se formulaban objetivos ambiguos y generales que dificultaban la evaluación. Los criterios de resultado seleccionados por los enfermeros han resultado válidos, ya que cuando se han aplicado han permitido evaluar el grado en que se manifestaba el problema o, en la mayoría de los casos, la presencia o no de los factores de riesgo. No obstante, se necesitaría otro tipo de trabajo más profundo para poder validarlos con más rigor. Utilizar una metodología y un lenguaje propio puede contribuir al desarrollo profesional ya que no sólo permite evalúar la práctica y la efectividad de los resultados enfermeros, sino que además refuerza su identidad (20), pero esto es dificil si no se dispone de tecnologías que faciliten y acorten el tiempo de dedicación al registro de las mismas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Cirugía Mayor Ambulatoria. Guía de ordenación y funcionamiento. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1993. 2. Gutiérrez SJ, Bustos F, García F. Criterios de selección de pacientes y procedimientos. En: Porrero JL, editor. Cirugía mayor ambulatoria. Manual práctico. 2ª ed. Madrid: Masson; 2002.p.41-7. 3. Ramón C, Linares MJ, Pelegrí MD et al. Criterios de selección de pacientes para un programa de cirugía mayor ambulatoria. Protocolo de la UCSI del Hospital de Viladecans. En: Giner M, editor. Cirugía mayor ambulatoria. I Reunión de la CECMA. Tarragona; 1991. 4. Gonzalo Jiménez E. Gestión clínica de los cuidados enfermeros. Conclusiones al taller de trabajo. EASP-ANDE. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2002. 5. Implantación de los procesos en la organización sanitaria. En: Guía de diseño y mejora continua de procesos asistenciales. Sevilla: Consejería de Salud. Junta de Andalucía; 2001.p.75-82. 6. Celma M. Cuidadoras informales y enfermeras. Relaciones dentro del hospital. Rev Rol Enf 2003;26(3):190-8. 7. Luis MT, Fernández C, Navarro MV. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 2ª ed. Barcelona: Masson; 2000. 8. NANDA Internacional. Definiciones y clasificación de diagnósticos enfermeros 2003-2004. Madrid: Elsèvier; 2003. 9. McCloskeyJ, Bulecheck G. Proyecto de intervenciones Iowa. Nursing Interventions Classification (NIC) (Intervenciones de Enfermeria CIE). 2ª ed. Madrid: Harcourt; 2000. 10. Proyecto Resultados de Iowa. Nursing Outcomes Classification (NOC). Clasificación de resultados de Enfermería (CRE). 2ª ed. Madrid: Harcourt; 2000. 11. Henderson V. La naturaleza de la Enfermería. Reflexiones 25 años después. Madrid: Interamericana-McGraw-Hill; 1994. 12. A Mañá G, Mesas A, González L. Diagnósticos de Enfermería en el área de Atención Primaria de El Bierzo: punto de partida y estrategias de implantación. Enferm Clínica 2000;10(4):135-41. 13. Tomás Vidal A. El valor de los cuidados: valores sociales, modelo social y sistema sanitario. Enferm Clínica 2000;9(3):121-7. 14. García I, Buendía A. Identidad e identificación de la Enfermería. Rev Rol Enf 2001;24(7-8):537-45. 15. Luis MT. Diagnóstico enfermero. Rev Rol de Enferm 1997;222: 27-31. 16. Mariano Juárez L. La autonomía de cuidados: competencia y responsabilidades en Enfermería. Enferm Clínica 2002;240-1: 48-51. 17. Celma M, Pineda A, Gálvez P. Continuidad en los registros periquirúrgicos mediante un registro común. Proceso de elaboración del registro. Metas de Enferm 2001;38:42-8. 18. Hernández RM. La medición del producto enfermero. Enferm Clínica 1995;5:29-34. 19. López Ruiz J. Propuestas para el desarrollo profesional. Rev Enferm Clínica 2000;10(3):32-6. 20. González de Haro D, Barquero A, Carrasco MC, García F, Sánchez JL, Mariscal MI. Desempeño profesional en Andalucía. Expectativas y dificultades en Enfermería. Rev Rol Enferm 2000; 23(12):888-94.
Cómo citar este artículo:
Celma Vicente M et al. Plan de cuidados estandarizado para el postoperatorio de cirugía perianal ambulatoria. Metas de Enferm jun 2005; 8(5): 65-71
metas Número 76 - Junio 2005
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